AĞRI YÖNETİMİ

16 Kasım 2017 Perşembe günü Türk Amerikan Derneği Toplantı Salonu’nda…

gerçekleştirdiğimiz Seminerde Ağrı Yönetimi değerlendiren Prof. Dr. Avni BABACAN ağrının yaşamın ayrılmaz bir parçası olduğuna ve bunu yönetme biçimlerine değindi.

AĞRI NEDİR ?

Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, insanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili, duysal, afektif, hoş olmayan bir duyudur.

AĞRI YOLU

Ağrılı uyaran doku hasarı serbest sinir uçları( c ve a delta lifleri) 

v

omurilik iletici yolllar Beyin sapı thalamus kortex

AĞRI SINIFLANDIRILMASI

1. Nörofizyolojik mekanizmalara göre

a. Nosiseptif

Dokulardaki hasarla ortaya çıkan ağrıdır.

b. Somatik

c. Visseral

d. Nöropatik (nonnosiseptif)

Nöropatik ağrı, nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar.

Semptomlar

Yanma

Karıncalanma

Temas ve ısıya hassasiyet

Elektrik çarpması gibi

e. Psikojenik

2. Süreye göre

• AKUT AĞRI: Genelde akut doku zedelenmesine bağlı gelişir. Doku iyileşmesi süresince giderek azalır ve kaybolur.

• KRONİK AĞRI: Ağrı uzun sürer. (>3-6 ay) Kişisel,psikolojik ve çevresel faktörlerin de rolü büyüktür

3. Etyolojik faktörlere göre

a. Kanser ağrısı

b. Postherpetik nevralji

c. Orak hücreli anemiye bağlı ağrı

d. Artrit ağrısı

4. Ağrı bölgesine göre

a. Baş ağrısı

• Migren tipi damarsal baş ağrıları

• Gerilim tipi baş ağrıları

• Küme tipi baş ağrıları

• Günlük süreğen baş ağrıları

b. Yüz ağrısı

c. Bel ağrısı

d. Pelvik ağrı

AĞRININ ÖZELLİKLERİ

• Her zaman kişiye özneldir, kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir

• Birçok faktör ağrı eşiğini ve ağrılı uyarana

tepkiyi belirler

(cinsiyet,din,dil,ırk,sosyokültürel çevre…)

• Gerçek olarak ele alınmalıdır,

objektif bir bulgu tespit edilemese bile hemen

psikolojik olarak sınıflandırılmamalıdır

• Gerçekliğinin boyutları ve derecesi araştırılmalıdır.

AĞRI TEDAVİSİ EKİP İŞİDİR

Hasta eğitimi

Cerrahi bölümler

Psikiyatri

Fizik tedavi

Nöroloji

Algoloji

Psikoterapi

İlaç tedavisi

Fiziksel yöntemler

Sinir blokajı

Eklem içi enjeksiyon

Radiofrekans

AĞRILI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Ağrısı olan hastaların değerlendirilmesinde önemli noktalar anamnez ve fizik muayenedir.

Hastaların şikayeti, hikayesi, ağrının dağılımı ve şekli, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler, kullandığı tedavi, benzer bulguların daha önce yaşanıp yaşanmadığı, daha önce uygulanmış tedaviler, travma / cerrahi varlığı, genel sağlık hikayesi, sistemlerin değerlendirilmesi, her sistemde ağrı sorgulaması, geçmiş genel sağlık hikayesi, sigara, alkol, ilaç kullanımı, aile hikayesi, ailede benzer ağrı veya maluliyet şikayeti olanlar, iş ve sosyal hikaye, medeni durumu, eğitimi, meslek ve işvereni, maddi durumu, sosyal ortamlara katılım, ağrının sosyal yaşamı etkileme düzeyi değerlendirilerek gerekli tanısal ve terapötik yaklaşımlarda bulunulur.

AĞRININ ÖLÇÜLMESİ

VAS( VİZÜEL ANALOG SKALASI)

Ölçek, 100 mm boyunda bir yatay çizgiden ibarettir. Çizginin sol ucunda “Ağrı yok” veya “Ağrı tümüyle geçti” ibaresi yer alırken sağ ucunda ise “Dayanılmaz ağrı” veya “Ağrıda hiç azalma yok” ibaresi yer alır. Hastaya çizgi üzerinde, kendi ağrısını doğru şekilde yansıtacak bir noktayı işaretlemesi söylenir. Hastanın işaretinin sol uca uzaklığı ölçülür. Genellikle milimetre olarak ölçülen bu uzaklık “puan” olarak bildirilir.

ÇOÇUKLAR VE YAŞLILARDA

Çocuk, yaşlı ve güç iletişim kurulan hasta populasyonu için geliştirilmiş farklı ağrı ölçüm skalaları bulunmaktadır. Altı yaşından küçük çocuklar için geliştirilmiş yüz resimli skalalar (Wong-Baker ağrı skalası) kullanılmaktadır.

Ağrı; artık yalnız bir bulgu değil, hastalık olarak kabul edilmektedir. Ağrı, önemsenmesi gereken bir şikayettir . Her yıl kronik ağrılara bağlı olarak 700 milyon iş gücü kaybı ,60 milyar dolar zarar meydana geliyor.

ALGOLOJİ NEDİR?

Tıpta ağrı ile ilgilenen bu yeni dalın adı ALGOLOJİ.

Tıpta 20 yıl önce başlayan bu yeni disiplin sayesinde dünyanın birçok yerinde ağrı klinikleri açıldı

Geçmişte nedeni belirlenemeyen, tedavisi yapılamayan birçok ağrılı durum, bu yeni açılımlar sayesinde artık kader olmaktan çıktı.

ALGOLOJİ EĞİTİMİ

1. Öğrenci eğitimi

2. Mezuniyet sonrası hekimlerin eğitimi

3. Anesteziyoloji ihtisası sırasında asistan hekimlerin eğitimi

4. Üst ihtisas

Dünyada Ağrı Kliniklerinin Uzmanlık Dallarına Göre Dağılımı

% 61 Anesteziyoloji

% 11 Beyin Cerrahisi

% 7 Psikiyatri

% 4 Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

% 4 Ortopedi ve Travmatoloji

% 13 Diğer uzmanlık dalları

ALGOLOJİK YAKLAŞIMLA TEDAVİ EDLİEN AĞRI SENDROMLARI

Algolojik yaklaşımla tedavi edilen ağrı sendromları

– Kanser ağrıları

– Baş ağrıları

– Boyun ağrıları

– Yüz ağrıları

-nevraljiler

– Omuz-kol ağrıları

– Sırt ağrıları

– Bel ağrıları

– Damar sistemi ağrıları

-Adale ağrıları

– Travma ya da cerrahi sonrası ağrılar

– Nöropatik ağrılar

– Nedeni belirlenemeyenler

ALGOLOGUN GÖREVİ

1. Ağrılı hastanın ayrıntılı olarak değerlendirilmesi

2. Oral analjezik tedavisi

3. Girişimsel Yöntemler

• Sinir Blokları

• Tetik Nokta Enjeksiyonu

Sempatik sinir blokları

stellar

torasik sempatik

çölyak-splanknik

lumbar sempatik

hipogastrik, ganglion impar

Somatik Sinir Blokları

Gasser Ganglion Bloğu

Servical Plexus Bloğu

Brakial – Aksiller Blok

Interkostal Blok

Psoas Bloğu

İlioinguinal Blok

• Perkütan Diskektomi

• Epidural Steroid Enjeksiyonu

• Epidural Lizis

• Faset Eklem Enjeksiyonu

• Faset Eklem Denervasyonu

• Sakroiliak Eklem Enjeksiyonu

• Radiofrekans Termokoagülasyon

AĞRI TEDAVİSİ

FARMAKOLOJİK % 75 -85

Nonopioid

Opioid

Adjuvan

NONFARMAKOLOJİK (%15-25

1.Noninvaziv

Psikolojik teknikler

Diğer

2.İnvaziv

Anestetik teknikler

Nöraksial İnfüzyon

Sinir blokları

Nörostimülasyon teknikleri

Cerrahi teknikler

Nöroliz

Kordotomi

Myelotomi

Talamatomi

ANALJEZİK KULLANIM İLKELERi (WHO)

1. İLKE ANALJEZİK SEÇİMİ,AĞRININ ŞİDDETİNE GÖRE, BASAMAK PRENSİBİ DOĞRULTUSUNDA YAPILMALIDIR.

WHO : 3 basamaklı merdiven modeli

(en düşük etkiliden en yüksek etkiliye)

1. Basamak : non-opioidler (NSAİİ ve antipiretikler)

2. Basamak : zayıf opioidler

3. Basamak : kuvvetli opioidler

• Basamak değişimi için en az 24 saat geçmelidir

• Her 3 basamakta da tedavide adjuvan ilaçlar kullanılabilir

TÜRKİYE’DE BULUNAN OPİOİDLER

• Zayıf etkili

  • Kodein

  • Tramadol

• Güçlü etkili

  • Yavaş salınımlı morfin

  • Transdermal fentanil

  • Oral transmukozal fentanil

  • Hidromorfon

• Parenteral

  • Morfin hidroklorid

  • Meperidin

  • Tramadol

  • Fentanil

  • Alfentanil

  • Sufentanil

YEŞİL REÇETEYE TABİ ANALJEZİKLER

• Tramadol içeren preparatlar

• Tramadol ve parasetamol içeren preparatlar

KIRMIZI REÇETEYE TABİ ANALJEZİKLER

• Fentanil

  • Transdermal fentanil

  • Fentanil ampul

  • Fentanil pastil

• Morfin

  • Morfin tb

  • Morfin ampul

• Kafein kodein karışımı

• Hidromorfon

2.İLKE ANALJEZİK SEÇİMİNDE AĞRININ NEDENİ VE NİTELİĞİ DİKKATE ALINMALIDIR.

3. İLKE ANALJEZİK KULLANIMINDA ÖNCELİKLE ORAL YOL TERCİH EDİLMELİDİR .

• Oral yol uygulanamıyorsa diğer noninvazif yollar seçilir (rektal,transdermal,sublingual,intranazal…)

• Noninvazif uygulama yolu mümkün değilse parenteral yol veya spinal yol gündeme gelir

4. İLKE ANALJEZİK DOZU KİŞİYE ÖZGÜ OLARAK BELİRLENMELİDİR.

5. İLKE ANALJEZİKLER DÜZENLİ ZAMAN ARALIKLARI İLE AĞRI BAŞLAMADAN ALINMALIDIR.

• 24 saat kesintisiz etkinlik sağlanmalı

“Lüzum halinde” uygulama şek en sık yapılan yanlıştır.

Analjezikler ağrı oldukça değil ağrı başlamadan evvel kullanılmalıdır .

Saate dayalı zaman aralığı önerilmeli.

6. İLKE TEDAVİDE İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ DİKKATE ALINMALIDIR.

Tüm ilaç yan etkilerinin %25’İ analjezik kullanımına bağlı gastropatilerdir.

7.İLKE GEREKEN OLGULARDA ADJUVAN İLAÇLAR ANALJEZİKLERE EK OLARAK KULLANILABİLİR.

8.İLKE HASTA VE HASTA YAKINININ GEREKSİZ KORKULARI DİNDİRİLMELİ VE AŞIRI CESARETLERİ ÖNLENMELİ, EĞİTİLMELİDİRLER.

MORFİN

Hastalara ihtiyacı dahilinde yeterli dozda verildiğinde tolerans, bağımlılık, solunum depresyonu, ciddi konfüzyon gibi yan etkileri görülmez.

TİPİK NEVRALJİLER

1) Trigeminal nevralji

• • Tekrarlayan paroksismal ciddi ağrı

  • Kısa süreli (saniyeler)

  • Trigeminal sinir dağılım bölgesinde

  • Spontan ya da çiğneme, konuşma ve yüzün o tarafına dokunmakla tetiklenen ağrı

  • Etyoloji bilinmiyor

  • Kadınlarda daha sık

2) Glossofaringeal nevralji

• • Ciddi ani ağrı atakları

  • Tek taraflı

  • Tonsil bölgesi ve aynı taraf kulakta

  • Ağrı – ciddi, 1-2 saat sürer, her gün

3) Sluder nevraljisi ve Vidian nevraljisi

• • Burun, göz, yanak ve alt çenede inatçı ağrı

  • Sfenopalatin ganglion lezyonunda veya vidian sinir lezyonunda olabilir

SEMPTOMATİK NEVRAJİLER

Kafa dışı lezyonlar

1) Sinus hastalığı

• • Paranazal sinüs enfeksiyonu ve neoplazisi

  • Yüz ağrısı, diş kaybı

2) Dental nevralji

• • Diş çürüğü

  • Diş çekimi

3) Temporomandibular eklem ağrısı

Baş ve boyun kaslarından kaynaklanan ağrılar

Temporal kastan kaynaklanan ağrı

• • Gece diş gıcırdatmaya bağlı olabilir

  • TME bozukluğu

  • Anksiyete

KANSERDE AĞRI NEDENLERİ

1. Tümöre Bağlı (%70)

Sinirsel yapıların kompresyonu / infiltrasyonu

İçi boş organ duktuslarının tümör dokusu ile tıkanması

Artmış intrakraniyal basınç

Kemik metastazı

Yumuşak doku ve müköz membranların infiltrasyonu

2. Kanser Dışı ( %10)

3. Tedaviye Bağlı(%20)

Kemoterapi

Radyoterapi

Cerrahi

Kanserli olgularda yüz ağrısı

Cerrahi

Kemoterapi

Radyoterapi

• Fasiyal nevralji

  • Baş-boyun tümörleri

  • Kafa tabanı metastazları

  • Leptomeningeal tutulum

• Baş-boyun tm’lerinde görülen mukoza-cilt infiltrasyonları

• Maksilla ve mandibulaya ait kemik lezyonları

• Sinüs infeksiyonları

• Akciğer tümörlerinde yüzde görülen yansıyan ağrı

Kanser tedavisiyle ilişkili kronik ağrı sendromları I

• Radyoterapi sonrası görülen kronik sendromlar

  • Enterit, sistit

  • Dermatit ve kas fibrozu

  • Osteoradyonekroz

  • Brakyal ve lumbosakral pleksusun radyasyon fibrozu

  • Radyasyon miyelopatisi

• Kemoterapi sonrası kronik sendromlar

  • Aseptik kemik nekrozu

  • Difüz polinöropati

• Kanser ağrılarının kontrolünde sempatik bloklar

• Stellar ganglion

• Torasik ganglion

• Çölyak Pleksus

• Hipogastrik pleksus

• İmpar ganglion

TAMAMLAYICI TIP TEKNİKLERİ

1.NÖRAL TERAPİ

• Nöral terapinin başarı ile uygulandığı başlıca rahatsızlıklar:

Anti Aging

Migren

Boyun, sırt ve bel ağrıları

Baş ağrısı

Nevralji, yüz felci

Organik fonksiyon bozuklukları

Sinüzit

Alerji

Kronik tonsilit

Tiroid rahatsızlıkları

Kronik kabızlık

Eklem ve ekstremite şişlikleri

Sportif yaralanmaların tedavisi

2.OZON TERAPİ

Kas içine ozon uygulamaları

• Tetik nokta enjeksiyonu

  • Migren

  • Miyofasiyal ağrı

  • Zona zoster

  • Postherpetik nevralji

• Lateral ve medyal epidondilit

• Topuk dikeni

• Trigeminal nevralji

Eklem içi ozon uygulamaları

• Diz

• Kalça

3. MÜZİKOTERAPİ